Клинические и гистопатологические результаты радиочастотного лечения кожи TriPollar™HAIM KAPLAN1 и ANDREA GAT2
1Клиника пластической хирургии, Тель-Авив, Израиль, и
2Дерматологическое отделение, Медицинский центр Sourasky, Тель-Авив, Израиль
Резюме
Введение: Дряблость кожи, морщины и целлюлит являются самыми распространенными косметическими проблемами, связанными с процессом старения. Эти симптомы появляются в результате ослабления и истончения дермальной соединительной ткани и увеличения размеров гиподермальных жировых клеток. Целью данного исследования было оценить безопасность и эффективность технологии TriPollar RF в процедурах уменьшения жира и регенерации коллагена.
Методы: Двенадцать здоровых пациентов подвергались еженедельным процедурам TriPollar на различных участках тела. Обрабатываемые области были сфотографированы и измерены, а удовлетворенность пациентов постоянно контролировалась. Одна пациентка согласилась пройти серию процедур TriPollar на животе перед запланированной операцией абдоминопластики. Был выполнен контролируемый гистопатологический анализ образцов кожи, взятых во время операции абдоминопластики. Результаты: Гистологическое исследование обнаружило заметную разницу между обработанными и необработанными участками кожи на животе. После процедур TriPollar наблюдалось увеличение плотности дермы, фокальной толщины коллагеновых волокон и фокальное сжатие жировых клеток на 49%. Большинство пациенток демонстрировали удовлетворение достигнутыми клиническими результатами. Вывод: TriPollar является безопасной и эффективной неинвазивной технологией, которая приводит к уплотнению кожи и изменению контуров тела. Гистологические результаты демонстрируют изменения в дермальном и жировом слоях после процедур TriPollar, которые приводят к ускорению регенерации коллагена и стимуляции жирового метаболизма.
Ключевые слова: Коллаген, подкожный жир, гистология, радиочастотный, TriPollar
Введение
Ранее было изобретено множество различных неинвазивных методов для лечения стареющей кожи и изменения контуров тела. Одной из самых популярных технологий являются радиочастотные (Radiofrequency, RF) процедуры. Радиочастотная энергия является одним из видов электромагнитной энергии. При облучении кожи быстро колеблющиеся электромагнитные поля вызывают движение поляризованных частиц внутри тканей, в результате генерируется тепло, пропорциональное электрическому сопротивлению ткани. Этот источник тепла широко использовался в хирургии для гемостаза и аблации ткани (электрохирургия), но недавно он стал применяться для воздействия на потерявшую тонус соединительную ткань посредством механизма денатурации коллагена. Молекулы коллагена вырабатываются фибробластами, которые синтезируют три полипептидные цепочки, обернутые друг вокруг друга тройной спиралью. Явление термического сжатия коллагена начинается с денатурализации тройной спирали коллагеновой молекулы. Когда коллаген нагревается, термолабильные внутримолекулярные поперечные связи разрушаются и протеин подвергается переходу из высокоорганизованной кристаллической структуры в беспорядочное, гелеподобное состояние (денатурация). Сжатие коллагена происходит в результате стимулирующего действия «разматывания» тройной спирали, из-за разрушения термолабильных внутримолекулярных поперечных связей и остаточного напряжения термостабильных внутримолекулярных поперечных связей (1). Нагретые фибробласты также участвуют в формировании нео-коллагена и последующей реконструкции ткани, что также вносит свой вклад в окончательный косметический результат. Точное тепловое поведение соединительных тканей зависит от нескольких факторов, которые включают в себя максимальную достигнутую температуру, время облучения, влажность и возраст ткани.
Радиочастотная энергия может быть передана на ткани между двумя электродами (биполярная технология) или между единственным электродом и заземляющей пластиной (монополярная технология), для достижения одинакового эффекта биполярным устройствам требуется меньшая электрическая мощность, чем монополярным, потому что ток проходит через намного меньший объем ткани (2).
|
|
Рисунок 1. Уплотнение кожи на лице: до (слева) и после 5 процедур (справа).
|
Первоначальные отчеты о применении биполярной радиочастотной энергии для сжатия коллагена относились к лечению нестабильности плечевого сустава, когда неаблативная RF система (CAPSure, Arthrocare Corp) использовалась для термического уплотнения плечевой сумки и связочного аппарата (3). Сразу после этих отчетов было представлено коммерческое, монополярное неаблативное RF устройство (ThermaCool, Thermage Inc.) для уплотнения тканей на лице (4). Так как это устройство использует монополярный RF ток, то ему требуется механизм активного охлаждения, для того, чтобы предохранить эпидермис от термического повреждения (5).
Аппарат Regen™ (Pollogen Ltd) – это радиочастотная система, в которой используется многоэлектродная манипула компании TriPollar™. В отличие от биполярной RF технологии в дизайне TriPollar™ используются три электрода. Один действует как положительный полюс, тогда как остальные два служат отрицательными полюсами. Ток, проходящий через общий, положительный, полюс в два раза больше, чем ток, проходящий через каждый из отрицательных полюсов. Чтобы избежать перегрева этого общего полюса и ткани, которая находится с ним в контакте, полярность постоянно меняется, то есть электроды по очереди действуют как общий полюс. Благодаря такому дизайну не требуется никакого активного охлаждения электродов или кожи. Система Regen™ доставляет RF энергию с частотой 1 МГц и максимальной мощностью 30 Ватт. Имеется два аппликатора разного размера для обработки различных анатомических областей, включая лицо, шею, руки, живот, ягодицы и бедра.
Система предназначена для лечения целлюлита, дряблой кожи, улучшения текстуры кожи, и контуров тела.
В этом исследовании представлены гистологические и клинические данные, демонстрирующие механизм выработки нового коллагена и уменьшение содержания жира в адипозной ткани.
Материалы и методы
Автором исследования в клинике Пластической хирургии, Тель-Авив, Израиль, проводилась оценка безопасности и эффективности системы Regen™ для уплотнения кожи в различных областях тела. Двенадцать пациенток в возрасте от 34 до 65 лет прошли в среднем семь еженедельных сеансов лечения (от 4 до 11 процедур, протокол изменялся в соответствии с индивидуальными требованиями каждой пациентки), различных областей тела, включая лицо (семь), шею (четыре), руки (одна), кисти рук (одна) и живот (двое). Обрабатываемые области были сфотографированы, а части тела измерялись до и после процедур. Одна пациентка дала согласие на серию процедур обработки живота перед запланированной операцией абдоминопластики. Была обработана нижняя левая сторона ее живота, тогда как правая сторона использовалась в качестве контрольной. На образцах кожи, взятых у пациентки во время процедуры абдоминопластики, которая была выполнена после семи процедур TriPollar™ RF, был проведен гистопатологический анализ.
Пациент # |
Возраст |
Обработанные участки |
Уровень удовлетворенности |
1 |
65 |
Лицо |
5 |
2 |
62 |
Лицо, шея |
2 |
3 |
65 |
Лицо, шея |
5 |
4 |
42 |
Лицо |
5 |
5 |
61 |
Лицо, кисти |
2 |
6 |
38 |
Лицо |
5 |
7 |
51 |
Шея |
2 |
8 |
46 |
Шея |
2 |
9 |
36 |
Руки |
5 |
10 |
34 |
Живот |
5 |
11 |
49 |
Живот |
5 |
12 |
54 |
Лицо |
2 |
|
|
Рисунок 2. Уплотнение кожи под подбородком и на шее: до (слева) и после пяти процедур (справа).
|
Перед процедурой были заполнены медицинские карты, чтобы исключить любые противопоказания, такие как беременность, имплантированные электронные устройства, которые могут быть разрушены RF энергией и любые активные дерматологические, сосудистые, а также, заболевания, связанные с нарушением обмена коллагена. Пациентки подписали соглашение. Обрабатываемые области были очищены водой и мылом, тщательно высушены, а затем смазаны медицинским глицерином.
Пациенткам предоставлялось устройство «обратной биосвязи», которое позволяло остановить процедуру, если будет ощущаться значительный дискомфорт. Процедуры на лице и шее выполнялись при помощи аппликатора для маленьких участков, тогда как руки и живот обрабатывались при помощи аппликатора для больших участков. Во время процедур аппликатор передвигался по коже с постоянным, легким давлением растирающими и массажными движениями.
Для контроля внешней температуры кожи во время процедуры использовался бесконтактный инфракрасный термометр (Newtech Sources Co. Ltd.). Процедура останавливалась после достижения температуры эпидермиса 40-42o C.
Удовлетворение пациентов процедурой контролировалось с использованием 5-уровневой шкалы (1-не удовлетворен, нет клинических изменений; 2- низкое удовлетворение, минимальные изменения; 3-некоторое удовлетворение, заметные изменения; 4- удовлетворен, очевидные изменения; 5- высокое удовлетворение, значительные изменения).
С обработанного и контрольного участков кожи на животе были взяты три биопсии. Подготовленные срезы толщиной 5 микрон были погружены в 10% формалин и запечатаны парафином, затем они были помечены для гистологического исследования в Patho-Lab Diagnostics Ltd, Ness-Ziona, Израиль. Нанесенный краситель включал в себя H&E, Masson trichrome для волокон коллагена и Weigert’s Elastic для волокон эластина. Исследование проводилось Dr. Andrea Gat, начальником дермопатологического отделения, Sourasky Medical Center, Тель-Авив, Израиль.
Результаты
Все пациенты оценивали свое удовлетворение от процедуры по 5-уровневой шкале. Уровень удовлетворенности пациентов суммирован в таблице 1.
Средний уровень удовлетворенности пациентов составил 3,75, что четко указывает на удовлетворение достигнутыми клиническими результатами. Пациентки с толстой кожей и подкожным жиром отмечают высокое удовлетворение значительным уплотняющим кожу эффектом, тогда как пациентки с тонкой кожей отметили низкий уровень удовлетворения с ограниченным клиническим эффектом. Не было отмечено никаких побочных эффектов, за исключением кратковременного покраснения.
Клинические результаты уплотнения кожи на лице и руках продемонстрированы на рисунках 1–3.
Долговременные и мгновенные результаты по уплотнению кожи и уменьшению жира на животе после процедур TriPollar подвергались клиническому наблюдению, при сравнении обработанной и необработанной сторон у пациентки, которая прошла лечение при помощи TriPollar перед операцией абдоминопластики (Рисунки 4 и 5).
Гистопатологический анализ образцов биопсии обнаружил значительную разницу между обработанными и необработанными участками кожи на животе. Средняя толщина дермы (совместно папиллярный и ретикулярный слои) на участке кожи на обработанной стороне составила 5,5 мм (диапазон 5,0-6,0 мм), тогда как на необработанной стороне толщина составила 3,7 мм (в диапазоне 3,5-4 мм), что указывает на увеличение толщины дермы на 49% после 7 процедур TriPollar™ RF (Рисунок 6).
Увеличение толщины дермы произошло благодаря фокальному утолщению волокон коллагена (Рисунок 7). Было также отмечено небольшое увеличение количества дермальных фибробластов и фокальное увеличение количества волокон эластина (Рисунок 8).
Толщина подкожного слоя была одинаковой в обеих группах, однако в некоторых областях образцов обработанной кожи дольные жировые клетки были меньше, удлиненной или многоугольной неправильной формы, вместо круглой формы, с немного надорванными клеточными мембранами (Рисунок 9).
Во всех образцах не наблюдалось ни воспаления, ни некроза.
|
|
Рисунок 4. До (слева) и после пяти процедур TriPollar (справа), выполненных перед запланированной операцией абдоминопластики. Была обработана нижняя левая часть живота, правая использовалась в качестве контрольной.
|
Обсуждение
В течение последнего десятилетия было предпринято множество попыток исследовать клиническое и гистопатологическое воздействие неаблативных источников энергии на дермальные структуры. Первыми такими источниками энергии, которые исследовались с целью достижения уплотнения кожи для удаления морщин, были импульсный лазер на красителе и Nd:YAG лазер с длиной волны 1320 нм. Alam и др. (6) опубликовали обзор гистологии после воздействия на ткань неаблативного лазера и световой процедуры, утверждающий, что хотя применяемые аналитические методы были ограничены, из этих исследований можно извлечь некоторые обобщенные данные. Наиболее вероятно, что термическое повреждение влияет на сосудистую систему, что запускает каскад воспалительных реакций, которые включают в себя увеличение количества фибробластов и заметное повышение плотности и упорядоченности коллагена.
В течение нескольких недель-месяцев после серии неаблативных процедур увеличивается продукция коллагена и появляется горизонтальная ориентация его волокон параллельно плоскости эпидермиса с утолщением эпидермиса, отмечаемым в некоторых случаях.
Первый RF аппарат, предназначенный для уплотнения кожи, был первоначально испытан на морской свинке (7). С этим монополярным аппаратом дерма нагревалась не глубже папиллярной дермы и подкожного жира. Результаты продемонстрировали, что денатурация коллагена и последующее утолщение и сокращение волокон коллагена связано с нагреванием дермального слоя кожи. За этим следует период усиления активности фибробластов и формирование нового коллагена в течение нескольких месяцев. Были отмечены гистологические изменения, связанные с образованием нового коллагена в дерме в обработанных областях, где наблюдалось значительное сокращение кожи. Emilia del Pino и др. (8) сообщали о воздействии монополярного RF тока на целлюлит и подкожные ткани на ягодицах и бедрах. Они провели по две RF процедуры с промежутком 15 дней для 26 здоровых пациенток с выраженным целлюлитом на ягодицах или на бедрах. Объемное нагревание ткани при помощи RF тока проводилось за 3 прохода по 30 секунд каждый. Результаты анализировались в реальном времени при помощи ультразвукового сканирования. Измеряя расстояния между роговым слоев и фасцией Кампера и от рогового слоя до мышц они смогли продемонстрировать, что у 68% пациенток обнаружилось сокращение объема жировой ткани примерно на 20%. Анализируя изменения в фасции Кампера между первым сеансом и 45 дней спустя, они неоднократно наблюдали заметную организацию и увеличение волокнистых структур в тканях в 53% случаев, а также увеличение толщины волокон в 57% случаев. Большинство пациентов были удовлетворены результатами, при этом большее удовлетворение получили пациентки с наиболее развитыми дефектами.
Goldberg и др. (9) опубликовали клинический, гистологический и MRI (магнитно-резонансный) анализы лечения целлюлита при помощи монополярного RF аппарата. Этот аппарат позволяет теплу проникать в ткань на глубину 15-20 мм. 30 пациенток с целлюлитом на верхней части бедер прошли шесть процедур с промежутком в одну неделю. Во время процедуры поддерживалась эпидермальная температура кожи 40 - 42ºC. 27 пациенток продемонстрировали признаки клинического улучшения со средним уменьшением окружности ноги 2,45 см. Гистология продемонстрировала утолщение дермальной фиброзной полосы.
В отличие от данных, полученных del Pino, в течение 6 месяцев наблюдения не было обнаружено никаких изменений в гиподерме, включая фасцию Кампера. Таким образом, они предположили, что хотя RF-терапия может первоначально стимулировать существенное уплотнение тканей, но к концу 6-месячного периода к долговременным результатам приводит дермальный фиброз.
Montesi и др. (10) сообщали о клинических и гистологических результатах использования биполярного RF интегрированного с вакуумной манипулой для формирования кожной складки для лечения морщин, дряблой кожи, рубцов от акне и растяжек. Тридцать пациентов прошли курс из 6-8 сеансов с 2-х недельными интервалами. RF процедуры применялись не только на желаемую область, такую как область вокруг глаз, но также и на лобно-височную область, для того, чтобы улучшить общий эффект лифтинга кожи.
Результаты контролировались при помощи фотографий. Кроме того, у 15 пациентов было взято по 2 биопсии, одна в начале лечения и вторая через 3 месяца после лечения. Все пациенты продемонстрировали улучшения в обработанных областях после второго сеанса и выразили удовлетворение в конце цикла процедур. Самые заметные результаты наблюдались при лечении растяжек. Временные побочные эффекты заключались в сыпи и кровоподтеках. В двух случаях в результате чрезмерных RF настроек появились пузыри. 3 мм пункционная биопсия подтвердила наблюдаемые клинические результаты. Биопсии необработанной кожи продемонстрировали атрофический несостоятельный дермальный коллаген, тогда как обработанная кожа демонстрировала уменьшение в атрофии коллагена, а также увеличение промежуточного отека, указывающего на улучшение трофики дермы. Пациенты старше 60 лет или пациенты с высокой степенью фотоповреждений продемонстрировали наименее значительные клинические и гистологические улучшения, в отличие от молодых пациентов или пациентов с лучшим состоянием кожи. В биопсии, выполненной в растяжке, наблюдалось уменьшение склеротических изменений вместе с улучшением организации волокон коллагена.
Предварительные клинические и гистологические результаты, полученные с RF системой Regen TriPollar™, подтверждают ранее опубликованные результаты использования монополярной и биполярной RF систем. Сокращение и утолщение коллагена отвечают за кратковременный эффект уплотнения кожи и долговременный эффект реконструкции коллагена, как и было предварительно отмечено. Сокращение жировых клеток происходит благодаря ускорению естественного жирового обмена путем высвобождения свободных жирных кислот из жировых клеток. Взаимосвязь между длительным клиническим эффектом и толщиной кожи нуждается в дальнейшем исследовании.
Система TriPollar™ не требует охлаждения кожи, обеспечивает заметные результаты и высокое удовлетворение пациентов без необходимости использования вспомогательных способов лечения. Процедура чрезвычайно безопасна и проста в применении. Доступность аппликаторов различного размера оптимизирует лечение различных анатомических участков, таких как лицо, шея, руки, живот и бедра.
Резюме
Аппарат Regen TriPollar™ является мощной многополярной RF системой, которую можно безопасно и эффективно использовать для изменения контуров тела, в особенности живота, бедер и рук, а также для лечения целлюлита, дряблой кожи и морщин на лице. Применение этого способа лечения простое, неинвазивное и чрезвычайно безопасное для всех типов кожи. Клинические и гистологические результаты были задокументированы и сохранялись как минимум в течение нескольких месяцев после типичного курса лечения, состоящего из 8 еженедельных сеансов.
Заявление о правах собственности: Авторы несут исключительную ответственность за содержание и написание статьи.
Справочная литература
1. Arnoczky SP, Aksan A. Thermal modifi cation of connective tissues: basic science considerations and clinical implications. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8:305–13.
2. Sadick NS, Makino Y. Selective electro-thermolysis in aesthetic medicine: a review. Lasers Surg Med. 2004;34:91–7.
3. Lopez MJ, Hayashi K, Fanton GS, Thabit G 3rd, Markel MD. The effect of radiofrequency energy on the ultra-structure of joint capsular collagen. Arthroscopy. 1998;14:495–501.
4. Ross EV, et al. A new non-ablative radiofrequency technology for skin tightening application. American Academy of Dermatology Annual Meeting, 2000.
5. Hsu TS, Kaminer MS. The use of nonablative radiofrequency technology to tighten the lower face and neck. Semin Cutan Med Surg. 2003;22:115–23.
6. Alam M, Hsu TS, Dover JS, Wrone DA, Arndt KA. Nonablative laser and light treatments: histology and tissue effects – A review. Lasers Surg Med. 2003;33:30–9.
7. Hardaway CA, Ross EV. Nonablative laser skin remodeling. Dermatol Clin. 2002;20:97–111.
8. Emilia del Pino M, Rosado RH, Azuela A, Graciela Guzman M, Arguelles D, Rodriguez C, et al. Effect of controlled volumetric tissue heating with radiofrequency on cellulite and the subcutaneous tissue of the buttocks and thighs. J Drugs Dermatol. 2006;5:714–22.
9. Goldberg DJ, Fazeli A, Berlin AL. Clinical, laboratory, and MRI analysis of cellulite treatment with a unipolar radiofrequency device. Dermatol Surg. 2008;34:204–9; discussion 209. Epub 2007 Dec. 17.
10. Montesi G, Calvieri S, Balzani A, Gold MH. Bipolar radio-frequency in the treatment of dermatologic imperfections: clinicopathological and immunohistochemical aspects. J Drugs Dermatol. 2007;6:890–6.
|